Патология стопы

22 February 2016

Раздел: Отделение травматологии и ортопедии

Патологии стопы разнообразны и часто встречаются среди населения. Стопа - это первое, что соприкасается с поверхностью при шаге, и если функция стопы страдает, то это приводит к нарушениям походки, и, как следствие, к поражению вышележащих отделов опорно - двигательного аппарата (коленные, тазобедренные суставы, позвоночник). Часто пациент обращается к доктору с жалобами на боли в коленных и тазобедренных суставах, считая деформацию стоп "косметической" проблемой, что в корне неверно. В результате правильно подобранного лечения удается избежать развития многих проблем опорно - двигательного аппарата в будущем.

Вот некоторые из патологий, которые с успехом лечат доктора нашей клиники.

  1. Плоскостопие.
  2. Вальгусная деформация первого пальца стопы.
  3. Деформирующий артроз первого плюсне - фалангового сустава
  4. Молоткообразная деформация пальцев стоп
  5. Боль в переднем отделе стопы (метатарзалгия)
  6. Tailor's bunion (бунионетта)
  7. Гигромы стопы.
  8. Плоскостопие.

Плоскостопие часто встречается в популяции человека. Зачастую наследуемая патология, с возрастом может прогрессировать. Анатомически стопа в норме представляет собой рессору с двумя сводами, продольным и поперечным. Вследствие многих факторов, связочный аппарат, поддерживающий эти своды, может ослабевать, приводя к уплощению стопы. В зависимости от того, какой свод стопы поражен, различают продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие. Пациент может предъявлять жалобы на боли в стопах, быструю утомляемость при ходьбе, трудности при подборе обуви, боли в коленных и тазобедренных суставах, наличие натоптышей, которые практически невозможно удалить. Может развиваться подошвенный фасциит (пяточная шпора) или вальгусная деформация первого пальца стопы. Одной из патологий является плоско - вальгусная стопа, когда отмечается поражение не только переднего отдела стопы, но и среднего и заднего (стопа не только визуально плоская, но в развернута в голеностопном суставе кнаружи - находится в вальгусном положении).

Лечение подбирается исходя из жалоб пациента и клинической картины.

Обязательным условием является ношение индивидуальных, выполненных на заказ по мерке пациента, ортопедических стелек, которые необходимо менять раз в год и носить в каждой паре обуви постоянно.

При подошвенном фасциите с успехом используют ударно - волновую терапию (до шести сеансов один раз в семь - десять дней) и блокады с современными лекарственными средствами (местные анестетики и кортикостероиды)

При вальгусной деформации первого пальца выполняют реконструктивные операции на переднем отделе стопы.

В случае плоско - вальгусной стопы реконструктивные операции затрагивают не только передний, но и остальные отделы стопы, в частности, выполняется остеотомия пяточной кости, артродезы суставов стопы.

Вальгусная деформация первого пальца стопы.

Часто встречающееся (от 2% до 4% от общего числа людей, Myerson) заболевание переднего отдела стопы. Может являться наследуемой патологией. Чаще страдают мужчины, нежели женщины, отчасти это объясняется ношением женщинами узкой в переднем отделе обуви на высоком каблуке. Среди северных народов встречается не менее часто, чем среди тех, кто живет в теплом климате и не носит закрытой обуви, хотя у последних часто протекает бессимптомно. Может являться результатом врожденной анатомической деформации костей, формирующих первый луч стопы (первой плюсневой и основной фаланги первого пальца) как, например, наклон суставной поверхности первой плюсневой кости (distal metatarsal articular angle- DMAA) и интерфалангеальный Hallux Valgus, что при обследовании проявляется уже в подростковом возрасте, но может долгое время протекать бессимптомно. Зачастую комбинированное плоскостопие и ношение узкой обуви на высоком каблуке провоцируют развитие вальгусной деформации первого пальца, и пациент обращает внимание сначала на визуальную деформацию, а затем появляются симптомы заболевания. До 46% случаев заболевания проявляется до достижения двадцатилетнего возраста.

Анатомически происходит подвывих основной фаланги первого пальца относительно головки первой плюсневой кости, смещение сесамовидных костей, в норме располагающихся под головкой первой плюсневой кости,   кнаружи, ротация (вращение) первого пальца, может появится либо молотообразная деформация остальных пальцев (hammer toes) , либо их смещение кнаружи (wind swept deformity) под воздействием давления, которое оказывает смещающийся кнаружи первый палец. В результате смещается ось первого луча, и вместо подошвенного сгибания палец сгибается наружу, с каждым шагом усиливая деформацию. Таким образом, первый луч, который в норме является основным опорным лучом стопы, теряет функцию опоры, и нагрузка перемещается на головки малых лучей, которые не предназначены для опоры - возникает боль в переднем отделе стопы (метатарзалгия), молоткообразная деформация пальцев.

Hallux Valgus проявляется:

наружным искривлением большого пальца

образование на внутренней стороне болезненной шишки (bunion)

молоткобразной деформацией малых пальцев, пальцы могут перекрещиваться (crossing toes)

боли (метатарзалгия) на подошвенной поверхности стопы и натоптыши

Кроме жалоб пациента и осмотра доктором, используются инструментальные методики обследования - рентгенография (прямая проекция стоя с нагрузкой, косая проекция, строго боковая с нагрузкой) и плантография.

Данные проявления могут встречаться изолированно или в комплексе, что определяет жалобы пациента и тактику лечения.

При начальных степенях деформации применяются безоперационные (консервативные) методы лечения, такие как индивидуальные ортопедические стельки, специальные отводящие шины, гелевые вставки между пальцами, ортопедическая обувь. Данные методики позволяют затормозить развитие заболевания и отсрочить оперативное лечение.

При выборе оперативного лечения хирург руководствуется жалобами пациента, типом деформации, состоянием мягких тканей и костей, соматическим (общее здоровье) состоянием пациента. Возрастного ценза для оперативного лечения нет, современные методики анестезии и отточенная хирургическая техника позволяет успешно проводить оперативные вмешательства на переднем отделе стопы у пациентов старшей возрастной группы (старше восьмидесяти лет).

В настоящее время операции на переднем отделе стопы при вальгусной деформации носят реконструктивный характер, восстанавливая своды стопы и формируя правильную биомеханику шага. Целью оперативного вмешательства является устранение деформации и возращения опороспособности первого пальца при условии сохранения подвижности в суставах стопы, восстановление функции стопы. При необходимости проводятся оперативные вмешательства на малых лучах.

Современные оперативные вмешательства сочетают в себе операции на мягких тканях и костях (остеотомии), метод выбирается исходя из конкретного случая. Во всем мире отлично зарекомендовала себя скарф остеотомия первой плюсневой кости в сочетании с дистальным мягкотканым релизом (латеральный релиз - выполняется обязательно), клиновидной остеотомией основной фаланги первого пальца стопы (Akin остеотомия), косой остеотомией малых плюсневых костей (остеотомия по Вейл), краевой резекцией медиального экзостоза (операция Шеде). При данных типах операций вмешательства носят внесуставной характер, благодаря чему сохраняется и улучшается подвижность суставов переднего отдела стопы. Также могут выполнятся артродезы суставов стопы, проксимальные остеотомии первой плюсневой кости, дистальные остеотомии первой плюсневой кости Shevron.

При двухстороннем поражении операции могут быть выполнены как на обеих стопах сразу, так и по очереди. В подавляющем большинстве случаев пациент в специальной обуви может ходить непосредственно после операции, дополнительных средств опоры, таких как костыли или трость, не требуется. Стандартный срок ношение специальной послеоперационной обуви – пять недель. Умеренный отек и дискомфорт в переднем отделе стопы могут сохранятся до трех - пяти месяцев после операции.

Деформация не возвращается, повторные оперативные вмешательства, как и осложнения, крайне редки.

В целом, качество жизни пациентов после успешно выполненной операции по поводу вальгусной деформации первого пальца стопы существенно повышается, боли и деформация исчезают, появляется возможность носить удобную обувь обычного размера и невысокий (два - четыре сантиметра) каблук.

Ношение ортопедических стелек после операции не обязательно.

 

Деформирующий артроз первого плюсне - фалангового сустава

Может проявляться как самостоятельно заболевание или совместно с вальгусной деформацией первого пальца стопы. Наиболее часто встречается деформирующий артроз первого плюсне - фалангового сустава (Hallux Rigidus), однако неспецифические артрозы остальных плюсне - фаланговых суставов тоже не редки.

При этом заболевании первый плюсне - фаланговый сустав поражается артрозом, что проявляется в дегенерации и истончении суставного хряща, сужении суставной щели, дегенеративных процессах в головке первой плюсневой кости (остеосклероз, образование мелких полостей - кист) и основной фаланги первого пальца, нарушению конгруэнтности сустава, появлением краевых костных разрастаний (остеофиты), деформацией сустава.

Пациента беспокоят боли при движении и в покое, особенно при крайних положениях первого пальца стопы пальца (тыльном сгибании и подошвенном сгибании), визуальная деформация сустава, появление болезненных шишек (остеофиты), снижение функции сустава - ограничение движений возрастает по мере прогрессирования заболевания.

Для диагностики достаточно рентгенографии сустава с нагрузкой и визуального обследования врачом.

Лечение подбирается исходя из клинической картины и жалоб пациента. В начальных стадиях заболевания, если пациента беспокоят в основном боли при движении, успешно применяется ударно - волновая терапия и блокады (инъекции) местных анестетиков и кортикостероидов в область сустава.

Если консервативное лечение безуспешно, показано хирургическое лечение, которое подбирается исходя из стадии заболевания и обсуждается с пациентом.

Например, хейлэктомия - хирургическое иссечение остеофитов и мобилизация сустава с целью снижения болевого синдрома и восстановления объема движений, сохраняет сустав, но прогрессирование заболевания неизбежно.

Артродез - замыкание первого плюсне - фалангового сустава - используется в мире наиболее широко и позволяет навсегда избавить пациента от болей. При данном типе операции сустав с помощью специальной хирургической техники и высококачественных имплантатов замыкается в функционально выгодном положении, что позволяет носить обычную удобную обувь, однако боли при движении и в покое навсегда исчезают.

Также существует эндопротезирование первого плюсне - фалангового сустава, когда пораженный сустав заменяют на искусственный.

Восстановительный период после таких операций, как и после реконструктивных операций на переднем отделе стопы, не длительный и позволяет обойтись без дополнительных средств опоры в виде костылей и ходунков. Ношение стелек в послеоперационном периоде также необязательно.

 

Деформации малых лучей стопы

Могут возникать как самостоятельное заболевание, хотя намного более часто сопровождают другие деформации стопы. Могут провоцироваться ношением неудобной обуви, хотя могут быть результатом анатомического отклонения или неврологического расстройства.

Существует несколько разновидностей деформаций малых лучей стопы (hammer toe, mallet toe, claw toe), которые различаются между собой видом и степенью поражения межфаланговых и плюсне - фаланговых пальцев стопы. Деформации могут быть мягкими, когда при коррекции основной патологии деформация пальцев исчезает без хирургического вмешательства, и ригидными, когда для коррекции оперативное лечение необходимо.

Визуально молоткообразная деформация пальцев стоп проявляется сгибанием пальцев, которое невозможно выправить без посторонней помощи, стойкими болезненными мозолями на межфаланговых суставах, натоптышами на подошвенной поверхности стопы, болями при ходьбе в проекции головок малых плюсневых костей (метатарзалгия). Если происходит вывих в плюсне - фаланговых суставе, пальцы могут перекрещиваться. Ношение обуви практически невозможно, так как вызывает стойкий болевой синдром.

Для диагностики достаточно рентгенографии стопы с нагрузкой в прямой и косой (для определения относительной длины плюсневых костей) проекции и визуального обследования врачом.

Хирургическое лечение используется в подавляющем большинстве случаев и ставит целью восстановление нормальной анатомии межфаланговых и плюсне - фаланговых суставов, коррекцию деформации пальцев, сохранении функции пальцев, сохранение длины пальцев.

Удаление пальцев как хирургическое лечение категорически не применяется.

Оперативное лечение включает себя остеотомии (плюсневых костей, костей собственно пальца - фаланг) и операции на мягких тканях - капсуле сустава, сухожилиях сгибателей и разгибателей пальца (удлинение, транспозиция сгибателей пальца). В частности, широко применяется остеотомия плюсневых костей по Вейлу (Weil osteotomy) в сочетании с операциями на мягких тканях. Часто для фиксации через фаланги пальца транскутанно (через кожу) проводиться спица, которая находиться в пальце примерно месяц, а затем будет удалена.

Послеоперационный период требует ношения специальной обуви с обратным каблуком на срок до тридцати пяти дней после операции и не подразумевает использования дополнительных средств опоры.

Метатарзалгия

Боль, локализация которой находится в переднем отделе стопы, наиболее часто под головкой второй, третьей, четвертой плюсневой костей. Может наблюдаться в покое в положении стоя (статическая метатарзалгия) или появляться при ходьбе, часто напоминая ходьбу по острой гальке (динамическая метатарзалгия).

Причиной может быть патология первого луча, когда нагрузка весом при ходьбе смещается с первого плюсне - фалангового сустава на второй плюсне - фаланговый сустав и далее, приводя к перегрузке сустава, его воспалению и болям (перегрузочная метатарзалгия). Лечением является хирургическая коррекция вальгусной деформации первого пальца.

Похожая ситуация может наблюдаться при нестабильности в первом плюсне - клиновидном суставе (5% от всех пациентов, обратившихся к врачу по поводу Hallux Valgus, Mann). Хирургическое лечение направлено на стабилизацию первого плюсне - клиновидного сустава и низведение головки первой плюсневой кости для увеличения её опороспособности (выполняется артродез первого плюсне - клиновидного сустава, операция Lapidus).

Анатомически длинные вторая, третья, четвертая и пятая плюсневые кости, длина которых не вписываются в Maestro curve (анатомически оптимальное соотношение длин плюсневых костей между собой) могут быть причиной повышенной нагрузки на плюсне - фаланговые суставы, и как результат, возникает метатарзалгия и молоткообразная деформация пальцев. Лечение хирургическое - Weil остеотомия плюсневых костей с обязательным подъёмом головки плюсневой кости для снижения нагрузки на неё.

Для диагностики, кроме обязательной рентгенографии стопы с нагрузкой в прямой и косой (для определения относительной длины плюсневых костей) проекции и визуального обследования врачом, необходимо выполнить ещё и плантографию, которая показывает, как распределяется нагрузка на различные отделы стопы в покое и при ходьбе.

 

Послеоперационный период требует ношения специальной обуви с обратным каблуком на срок до тридцати пяти дней после операции и не подразумевает использования дополнительных средств опоры.

Консервативное лечение включает в себя ношение индивидуальных ортопедических стелек, ношение индивидуальной обуви, курс ударно - волновой терапии, межплюсневые блокады с кортикостероидами и местными анестетиками.

 

Бунионетта

Бунионетта, или tailor's bunion - "шишка на ноге портного", названная так из - за того, что в прошлом портные часто сидели, скрестив ноги и опирая стопу на наружный край, провоцируя заболевание, представляет собой выступающий, мешающий носить обувь, болезненный нарост на наружной стороне стопы у основания пятого пальца, аналогичный "шишке" - bunion- при вальгусной деформации первого пальца. Как и при вальгусной деформации первого пальца, причиной является отклонение кнаружи пятой плюсневой кости, возникновение и оссификация бурсита пятого плюсне - фалангового сустава с формированием болезненной шишки. Часто формируется гиперкератоз (мозоль).

Для диагностики, кроме жалоб пациента, необходима рентгенография стопы с нагрузкой в прямой и косой проекции, визуальное обследование врачом, выполняют еще и плантографию.

Лечение в подавляющем большинстве случаев хирургическое, включает в себя иссечение бурсита, резекцию латерального экзостоза головки пятой плюсневой кости, а также остеотомии, позволяющие сместить головку пятой плюсневой кости медиально - scarf, weil, chevron остеотомии с фиксацией спицами или погружными имплантатами.

Послеоперационный период требует ношения специальной обуви с обратным каблуком на срок до тридцати пяти дней после операции и не подразумевает использования дополнительных средств опоры.

Гигромы стопы

Распространенная патология, заключающаяся в формировании из оболочки сухожилия растяжимого мешка, заполненного синовиальной жидкостью.

Иногда может происходить оссификация содержимого, тогда гигрома не поддается консервативному лечению.

Клинически проявляются появлением эластичных образований, чаще на тыльной поверхности стопы, разных по размеру - чаще небольших, которые могут исчезать и появляться снова. Гигрома может самостоятельно исчезнуть, однако иногда может потребоваться хирургическое лечение, которое заключается в иссечение собственно мешка (гигромы) и пластики (закрытия) ворот гигромы, откуда в нее поступала синовиальная жидкость. После успешно выполненной операции гигрома навсегда исчезает.

В послеоперационном периоде не требуется ношение специальной обуви и использование дополнительных средств опоры.

Наши работы

До операциипосле операции
До операциипосле операции
До операциипосле операции